Formulaire de PRISE DE CONTACT ou PRE INSCRIPTION

_ _ _ _ Vos coordonnées _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Nom :. . . . . .. Prénom :

Adresse :

C.P. :. . . .. ..Ville :

Téléphone fixe : ......... . . Téléphone portable :

Votre Adresse Email :.

Date de naissance : .. .. Lieu :

Nom-Prénom des parents : ....

_ _ _ _ Formation envisagée _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Classe d'orientation

4ème.technologique
3ème.technologique

Formation initiale BAC Pro

Seconde.Travaux.Paysagers
Seconde.CGEA
Première.Travaux.Paysagers
Première.CGEA

Formation supérieure par apprentissage

BTS.ACSE

_ _ _ _ Formation antérieure _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Formation

Dernière classe suivie : .../... 5ème 4ème 3ème BEP ou CAP Seconde Bac Pro Bac Technique Bac Général BTS Autre ..

Option : . ..Année : . ....Etablissement :

Expérience professionnelle

Stages en entreprise (Inscrivez-les dans le cadre ci dessous sous la forme : Dates / Durée / Entreprises / Vos activités)

_ _ _ _ Vos projets _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Projets scolaires et professionnels

(Inscrivez dans le cadre ci dessous vos projets de formation et professionnels)

Entreprises recherchées

Avez vous déja une entreprise de stage : .../... Oui Non Peut être

(Inscrivez dans le cadre ci dessous la nature de l'entreprise désirée pour votre formation)

_ _ _ _ L'Institut Rural et vous _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Comment avez vous eu connaissance de l'Institut Rural des Mauges ?

Questions diverses :

(Observations - remarques)